本报记者 郑镱慧子

近年来，随着深化医保改革和加大财政投入，湘潭医疗保障事业发展步入快车道。目前，全市基本医疗保险参保263.18万人，参保率96.54%，医疗保障水平位于全省前列。

医疗保险作为基本的社会保障，医保基金任何的“跑冒滴漏”都是对“公平”和“效率”原则的双重伤害。持续严厉打击欺诈骗保，确保医保基金安全既是重大民生问题，也是重大政治任务。

今年，市医保局坚持以人民为中心的发展思想，以最大的决心，对欺诈骗取医保基金行为零容忍、出重拳、狠打击，通过建立“医保主治、部门联治、社会共治”三个维度，铸造起捍卫医保基金安全的“铜墙铁壁”，让不法者“不敢骗、不能骗、不想骗”。截至目前，全市医保部门共检查定点医药机构615家次，暂停医保服务协议44家，解除医保服务协议2家，追回违规使用的医保基金违规资金2100余万元，违法违规定点医疗机构处理率位列全省第一，违法违规定点药店处理率位列全省第四。

医保主治 以查促改“下猛药”

在市医保局基金稽查科办公室里，6名工作人员正通过大数据平台，按月对全市两定机构上传的数据进行比对筛查。在一条信息中，工作人员发现，一位患者因为“小细胞肺癌”的诊断住院治疗，其中使用了一款注射液并申报了医保报销。而这款注射液的医保临床使用是有“限晚期”的限定支付范围的，属于超范围支付，工作人员当即拒绝拨付医保基金。

“骗保方式再隐蔽，也逃不过技术工作人员的火眼金睛。”该科室负责人说，今年以来，市医保局通过大数据平台从医疗机构药品费用结构、诊疗费用结构、检查检验费用结构等方面进行分析筛查疑似数据，有效识别出每家医院的过度医疗、药物滥用、医疗行为异常等违规情况，实现了医保基金得节约、医疗行为得规范、参保群众得实惠。

管住、用好医保基金，提高基金使用效率，需要不断探索新模式、新办法，利用大数据等科技手段，只是湘潭医保密织“安全网”的举措之一。

今年新年伊始，市委市政府、市纪委监委提出明确要求：“要举一反三，整章建制，以案促改，建立健全长效机制；要持续抓好欺诈骗保专项整治，加强监管，完善制度，堵塞漏洞。”今年以来，市医保局加强监督检查，不断压实监管责任，大力推进医保基金法治化、专业化、常态化监管，全力守护人民群众“救命钱”。

在法治化监管上，从规范执法入手，落实“阳光执法”，推行“痕迹化”记录，通过文字、音像等方式，对立案、调查、取证、审查、决定、送达、执行等执法活动进行记录并归档，实现执法行为的全过程留痕和可回溯管理。在专业化监管上，一方面针对“医保系列案”和集中整治工作中发现的问题，建立健全《市本级医药机构医疗保障定点准入和退出流程》等7项内控制度，提升内部人员专业水平，从源头上堵塞制度漏洞；另一方面开展专项治理，定期进行病历评审，请第三方就住院指征、DRG诊断规范性和诊疗收费情况进行评审。在常态化监管上，实行大数据审核、现场稽核、自查自纠和专项检查“四个全覆盖”，对监管发现的问题及时跟进，依法依规处罚到位并督导整改。今年我市飞检、信访、巡查（察）问题整改率100%，获得全省通报表扬。

“通过基金监管、以查促改，相当于对医院收治、用药、检查、治疗和收费行为一次全面‘体检’，对净化医疗市场、规范医务人员诊疗行为起到了至关重要的作用。”市医保局相关负责人表示。

多方联治 让监管手段“长牙齿”

11月底，市医保局接到举报，有一家诊所伪造病历资料，窃取门诊特殊病种医保报销费用。市医保局查证后发现，该诊所涉及伪造病例达70余户，性质恶劣，涉嫌犯罪，同时存在涉案诊所负责人与伪造病历患者串供的情况。在仅靠医保部门难以将案件查处下去的情况下，市医保局启动了部门协同机制，请求公安、卫健、市场监管、纪检等多部门联合办案。涉案人员和相关证人在此高压态势下，主动供述了相关违法违规行为事实。目前，市医保局已基本掌握案件情况，将把案卷同时移交至上述协同部门，按照相关法律法规一案多处、一案重处。

“只有在打击医保欺诈行为上形成高压态势，让守法合规者获益，让违法违规者付出代价，才能发挥整治的威慑力，引导医保经办机构、定点医药机构与公众守法合规。”市医保局基金监管科负责人说，今年，市医保局作为市集中整治工作协调机制牵头单位，起草并印发《湘潭市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作方案》，重点聚焦4类机构(基层医疗机构、社会办医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、定点零售药店)和5个专科(基因检测、血液透析、精神专科、心内科、骨科)的虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务、过度检查诊疗等违法违规行为，全面起底问题线索，13个责任部门各司其职、分工协作，形成强大的工作合力。

公安部门畅通行刑衔接机制，加大对欺诈骗保犯罪行为的打击力度；卫健部门抽调医疗、护理、管理等方面专家，参与专项检查；市场监管部门重点打击非法渠道采购药品、销售过期变质药品等违法行为；发改委对存在欺诈骗保行为的机构和个人进行信用“减分”……全市各部门形成基金监管制度的有机体系，共同撑起基金“保护伞”。

截至目前，本次“回头看”期间，市医保局联合卫健、市场、消防等部门开展“双随机一公开”监督检查3次，在集中整治移送的35个问题线索中，公安部门立案侦查1起。

社会共治

鼓励知情者做“吹哨人”

在市医保局基金监管科办公室桌上，有一份《关于全省打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治情况的通报》，上面写着：今年以来，湘潭已主动曝光欺诈骗保案例53例，总量排名全省第三。

公开曝光欺诈骗保套保行为，对定点医药机构和参保人不隐瞒、不回避、不护短，在湘潭已经常态化。

今年以来，市医保局以能力作风建设年为契机，通过宣传引导，增强定点医药机构和参保单位、参保人员的法治观念和参与意识，营造了“医保基金为人民，基金安全人人护”的社会氛围。

尤其是随着今年医保基金监管集中宣传月活动的启动，市医保局以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题，结合《湖南省社会信用条例》，通过培训巡讲、猜题竞答、万家宣传等多渠道多形式，积极借助报纸、电视台、“湘潭医保”微信公众号等媒体力量，进企业、走街镇、入社区，开展打击欺诈骗保及信用体系建设宣传，助推医保领域的法律法规、政策规定进入千家万户，展示打击欺诈骗保工作成果、曝光典型违法违规案例，提升广大群众医保法律意识和违规辨别能力，推动全社会共同关注、支持、参与医保基金监管工作。

同时，建立医保基金社会监督员制度，今年新聘请14名社会各界人士作为社会监督员，切实发挥社会各界监督力量，打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为；畅通信访举报渠道，促使参保群众共同守护医保基金安全，今年以来收集各类举报投诉26件，办结26件，及时回复和有效处理率均达100%，投诉人满意度达95%以上。

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