11月初，市医保局选送的“门诊慢特病全流程闭环管理”案例在2024年全国智慧医保大赛中斩获三等奖。该案例在雨湖区的成功实践，已惠及近700名慢特病参保人。
83岁的王奶奶，是雨湖区云塘街道杉树巷人，因高血压、冠心病住院治疗，而后每个月都需要服药控制病情。“每个月都要花大几百块钱买药，我这心里真是着急啊，人老啦，不能帮子女什么忙，但也不想增加他们的负担。”对于长期治疗，王奶奶深感焦虑。
在这关键时刻，一条来自“湘医保”推送的消息给了王奶奶希望。经消息提醒，王奶奶要孙女协助她在“湘医保”微信小程序线上完成医保慢特病门诊待遇申请。一个月后，王奶奶开始享受慢特病门诊待遇。“现在每个月买药可以享受400元的门诊支付额度，医保报销70%，能省280块钱啦。”享受门诊慢特病待遇的王奶奶直言，得益于惠民利民的医保好政策和高效及时的医保经办服务，她没有因病拖累全家。
“一库共享”实现“政策找人”
因治疗周期长、门诊药品费用高等特性，慢性病、特殊疾病犹如悬顶之剑，给患病群众及其家庭造成困扰和负担。而患者涉及面广、申报资料复杂、组织专家评审流程长导致部分慢特病患者没有及时享受门诊待遇。
如何提升门诊慢特病精细化管理服务？为让慢特病患者应享、尽享、早享相关待遇，我市构建门诊慢特病全流程闭环管理方案，为基层医疗保障工作指明了方向。该方案按照“一库+一网+N个场景”为原则构建，“一库”是指门诊慢特病准入知识库，“一网”即门诊慢特病患者管理的网格化和社区化，“N个场景”为从准入到退出的全流程管理应用。
依托门诊慢特病准入知识库，共享医保、卫健、人社等部门的数据，系统通过分析参保人员既往就诊、结算、电子病历等信息，主动筛查出符合慢特病门诊条件对象，并通过“湘医保”App、手机短信等形式通知参保人，进行线上申请确认后完成初审。系统根据参保人的确认信息，从专家库自动抽取两名医保专家开展评审，线上核查患者病历、检查检验等资料。通过专家审核符合条件的人员信息，系统推送给医保经办人员复审，复审通过的，系统自动实现门诊慢特病备案，参保人即可按规定享受慢特病门诊待遇。
目前，雨湖区正式启动慢特病门诊全流程闭环管理，主动筛查出100余名高血压、糖尿病、冠心病患者纳入医保门诊慢特病待遇享受范围，实现从“人找政策”向“政策找人”的转变，有效减轻了基层医务人员工作负担，减少群众来回跑腿。
“一网协同” 家签服务上门
龚奶奶也是慢特病门诊全流程闭环管理的受益者。老人家今年82岁，住雨湖路街道车站路社区，雨湖路街道社区卫生服务中心通过数据共享了解到她患有糖尿病等慢性疾病，主动与龚奶奶联系并签定个性化家庭医生签约服务。龚奶奶年纪大腿脚不便，家庭医生何燕便定期上门给她进行慢病随访，为她进行疾病评估，龚奶奶平时有任何医疗需求也总是第一时间联系何医生，无论是休息还是工作时间，何医生总是耐心接听电话并给予帮助，处理不了的问题，就联系转诊上级医院。“自从我签约了家庭医生服务，医务人员就像亲儿女一样关心我！”谈及此事，龚奶奶总是跟左邻右舍这样感叹。
糖尿病属于典型的门诊慢特病之一，在慢特病门诊全流程闭环管理中，我市医保部门通过两定机构医疗保障信息平台将门诊慢特病人员信息推送至辖区基层医疗机构，结合家庭医生签约制度，对门诊慢特患者进行网格化管理，建立居民电子健康档案和疾病专项管理卡。与家庭医生签约后，患者每年可以享受不少于4次的面对面随访服务，为患者开展病情评估，提供个性化的健康指导，如病情监测、用药和检查提醒以及健康辅导等，推动医保、医疗的高效联动。
11月以来，通过门诊慢特病闭环管理，雨湖区已将580余名高血压、糖尿病等慢性病患者纳入家庭医生签约管理范围，群众健康权益得到有效保障，进一步推动“三医”协同发展。
闭环管理 基金监管无忧
“门诊慢特病全流程闭环管理不仅实现了基层和群众的减负，医保基金监管也迈上了迈向智能化管理的新纪元。”在启动门诊慢特病全流程闭环管理后，雨湖区医疗保障局相关负责人深刻感受到了这一管理方式的高效和便利，“不仅是准入、审批等管理服务的‘数字化’，更是实现了基金监管的‘智能化’和待遇享受评估退出的‘自动化’。”
该负责人介绍，系统实时监测着每一笔医保业务发生情况，总体监测各类门诊慢特病业务的结算人次、费用明细、报销金额、医疗机构就诊分布等变化，结合人工智能，构建监管大模型,有效控制了过度诊疗、虚假就诊、超范围用药等违规问题发生。
与此同时，结合卫生健康、人社、民政、公安等部门共享的数据，系统可以自动识别由于参保异动、病情变化、生存状态等原因导致的门诊慢特病待遇享受资格变化，从而建立门诊慢特病退出预警机制，确保基金支付安全。
启动门诊慢特病全流程闭环管理后，雨湖区医疗保障局筛选出了一批参保人员死亡的、待遇到期未进行复审申请的门诊慢特病待遇享受人员，经家庭医生核实后，雨湖区医疗保障局及时终止了97人的慢特病门诊待遇。
今年以来，数字化、智能化和可持续的智慧医保生态系统成为医保高质量发展的高频词，“门诊慢特病全流程闭环管理”在雨湖的生动实践，让智慧医保真正“飞入”寻常百姓家。